姓名：

年齡：

一、您居住的戶籍是？

　1. 大里市　 2. 太平市　 3. 霧峰鄉　 4.烏日鄉
　5. 豐原市　 6. 潭子鄉　 7. 后里鄉　 8.神岡鄉
　9. 東勢鎮　 10.大雅鄉　11.新社鄉　12.和平鄉
　13.石岡鄉　14.大安鄉　15.外埔鄉　16.龍井鄉
　17.大肚鄉　18.清水鎮　19.梧棲鎮　20.沙鹿鎮
　21.大甲鎮　22.其他

二、您認為目前您所居住的地區道路交通狀況如何？

　1.很滿意　2.普通　3.有待加強　4.不滿意　
　5.沒意見

三、如果您給您居住的地區交通狀況打分數，您會打幾分？

　　(可選填０分至１００分) 　

四、您認為地方相關單位最迫切從那方面來做好交通狀況的改善？

　　1.增設道路及橋樑　　　2.加強路標或紅綠燈號誌的設立
　　3.對違規交通者處重罰　4.加派警員維持交通秩序
　　5.其他

五、您認為目前您居住的地區治安狀況如何？

　　1.很滿意　2.普通　3.有待加強　4.不滿意　
　　5.沒意見

六、如果您給您居住的地區治安狀況打分數，您會打幾分？

　　(可選填０分至１００分)

七、您認為目前您居住的地區最常發生的治安事件是？

　　1.竊盜案　2.強盜案　3.不良少年打鬥滋事
　　4.賭博案　5.吸毒案　6.不肖歹徒強索保護費
　　7.不法之徒持有槍械　 8.色情氾濫
　　9.其他

八、您認為相關單位最需要以何種方式消弭犯罪？

　　1.加派警力巡邏　　2.加強社區民眾家戶聯防
　　3.組織守望相助隊　4.加強戶口查察
　　5.加強路檢及臨檢　6.加強掃蕩娛樂場所
　　7.對未成年少年實施宵禁　8.其他

九、您認為目前您居住的地區學童教育環境如何？

　　1.很滿意　2.普通　3.有待加強　4.不滿意 　
　　5.沒意見

十、如果您居住地區的學童教育環境打分數，您會打幾分？

　　(可選填０分至１００分)

十一、您認為您居住地區的學童教育環境最需改善之處在於？

　　1.需增設學校　2.強化師資　3.改善教學設備
　　4.實施小班制　5.改善校園附近的污染情形或加強綠美化
　　6.改善上下學交通　7.加強校方與家長們的連繫
　　8.取消能力分班，實施常態教學　9.取締校園附近的不良場所
　　10.其他

十二、您認為目前您居住的地區基層建設是否充足？

　　1.很充足　2.普通　3.有待加強　4.不充足　
　　5.沒意見

十三、如果您給您居住地區的基層建設打分數，您會打幾分？

　　(可選填０分至１００分）

十四、您認為您居住地區的基層建設最需加強之處在於？

　　1.增設路燈　2.增設排水溝　3.路面改善
　　4.駁崁修築　5.堤防整治　　6.鋪設自來水管　
　　7.其他

十五、您認為目前您居住的地區社區文化活動是否充足？

　　1.很充足　2.普通　3.有待加強　4.不充足　
　　5.沒意見

十六、如果您給您居住地區的社區文化活動打分數，您會打幾分？

　　(可選填０分至１００分)

十七、您認為有關單位應如何充實社區文化活動？

　　1.興建社區活動中心　2.由各級政府單位帶頭舉辦活動
　　3.由社區發展協會或里長舉辦活動　4.由公益社團多舉辦活動
　　5.其他

十八、您認為您居住地區最欠缺的社區文化活動是？

　　1.老人活動　2.婦女活動　3.青少年活動
　　4.幼兒活動　5.各項運動比賽　6.親子活動
　　7.藝文活動　8.慶典活動　9.一般老少咸宜的活動

十九、您認為目前您居住的地區環保及綠美化工作做的是否充足？

　　1. 很充足　2. 普通　3. 有待加強　4. 不充足　
　　5. 沒意見

廿、如果您給您居住地區的環保及綠美化工作打分數，您會打幾分？

　　(可選填０分至１００分)

廿一、您認為目前您居住的地區環境污染或遭破壞情形最嚴重的是？

　　1.工廠空氣污染　2.廢水污染　　　　3.地下水質不佳
　　4.垃圾問題　　　5.汽機車空氣污染　6.露天燃燒廢棄物
　　7.攤販破壞市容　8.違規張貼的廣告　9.山坡地濫墾濫伐
　　10. 河川污染　　 11.人行道及騎樓被佔用　
　　12.其他

廿二、您認為目前您居住的地區最需要改善之處在於？

　　1.道路交通　2.治安狀況　 3.學童教育環境
　　4.基層建設　5.社區文化活動　6.環保及綠美化　
　　7.其他

廿三、您目前居住的環境與四年前相比如何？

　　1.改善很多　2.改善有限　3.跟四年前一樣
　　4.比四前年還差　5.沒意見

廿四、如果您給您居住的整体環境打分數，您會打幾分？

　　(可選填０分至１００分)